為提升安寧市醫保管理效能，促進(jìn)醫?；鸢踩?、高效使用，打造制度化、協(xié)同化、智能化、精細化的醫?；饘徍诵鲁B(tài)，安寧市醫療保障局擬通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)方式，引入第三方開(kāi)展日常監管和現場(chǎng)檢查等醫療保險監管工作。
一、購買(mǎi)主體
單位名稱(chēng)：安寧市醫療保障局。
二、購買(mǎi)主體單位性質(zhì)
行政機關(guān)。
三、預算資金及來(lái)源
預算資金：30萬(wàn)元/每年（大寫(xiě)：叁拾萬(wàn)元整）。從上級能力提升資金中列支，預算單位編碼為377001。
四、項目需求和工作內容
（一）項目需求
******醫院his系統及財務(wù)系統運行的人員,提供支持項目開(kāi)展必需的軟硬件,參與甲方對轄區定點(diǎn)醫藥機構、參保單位、參保人的監督檢查工作。
（二）工作內容
1.稽核數據篩查分析
根據工作開(kāi)展情況和需要，通過(guò)系統對接或批量調取醫保相關(guān)數據，利用審核規則及診療行為分析模型、惡意超量開(kāi)藥模型等大數據分析模型和手段，對醫療保險報銷(xiāo)數據進(jìn)行多維度的綜合分析，揭示醫療保險報銷(xiāo)數據中隱藏的違規行為，對異常費用、異常行為進(jìn)行分類(lèi)和判斷，建立分色預警機制。具體篩查的兩定機構及時(shí)間段由甲方根據實(shí)際情況確定。
所有經(jīng)甲方允許并線(xiàn)下傳輸的數據，按甲方數據管理要求進(jìn)行。
2.定點(diǎn)醫藥機構日常審核
乙方協(xié)助甲方按照上級文件要求開(kāi)展日常審核工作。
（1）對定點(diǎn)醫藥機構上傳的醫療費用按月進(jìn)行全覆蓋智能審核。
（2）按月對定點(diǎn)醫藥機構的處方及病歷進(jìn)行抽審，定點(diǎn)醫療機構住院病歷抽審比例5%，且總量不少于30份（當月病歷少于30份的全部抽?。?；處方根據實(shí)際情況抽審（昆明市醫療保障費用審核管理暫行辦法有變動(dòng)時(shí)，按相關(guān)文件要求執行）。
（3）根據甲方工作安排，配合甲方開(kāi)展每年不少于1次的定點(diǎn)醫藥機構實(shí)地審核工作。
3.定點(diǎn)醫藥機構現場(chǎng)巡查
根據甲方巡查工作方案，乙方協(xié)助甲方對定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展各級醫保部門(mén)安排的巡查檢查工作。
（1）乙方協(xié)助甲方每年對定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行一次全覆蓋巡查。
（2）專(zhuān)項巡查的覆蓋率根據省、市醫保業(yè)務(wù)主管部門(mén)要求開(kāi)展，具體以甲方通知為準。
（3）乙方人員配合甲方按照巡查情況草擬事實(shí)認定書(shū)或整改通知書(shū)等巡查文書(shū)，并由被檢查方簽字確認；巡查結束后乙方應及時(shí)配合甲方整理有關(guān)巡查臺賬（監督檢查通知書(shū)、事實(shí)認定書(shū)、談話(huà)筆錄、處理建議、采集的證據等的電子及紙質(zhì)版資料），并根據事實(shí)情況提出初步處理建議。
4.就醫信息核查
（1）利用乙方異地分支機構、異地調查系統、專(zhuān)業(yè)調查團隊等，每月按異地就醫手工結算人次10%的比例開(kāi)展異地就醫核查工作。核查名單由甲方提供，乙方對異地就醫真實(shí)性、參保人員重復享受待遇等方面進(jìn)行核查，形成異地協(xié)查結論，提交甲方作為處理依據。以上核查原則上在3個(gè)工作日內完成，如遇特殊情況可適當延期。
（2）乙方根據甲方手工結算工作需要，對普通門(mén)診、“兩特病”門(mén)診、急診搶救、普通住院手工報銷(xiāo)結算單據（月平均100份）在7個(gè)工作日內按照費用明細進(jìn)行分類(lèi)，分類(lèi)內容包含：全自費、床位費、甲類(lèi)（藥品、診療、耗材等）、乙類(lèi)藥品、乙類(lèi)診療項目、國家談判藥品、國產(chǎn)耗材（200元以上）、進(jìn)口耗材（200元以上），協(xié)助甲方開(kāi)展手工報銷(xiāo)工作。
（3）乙方根據甲方工作需要，對各類(lèi)結算數據進(jìn)行核對。
5.手工報銷(xiāo)結算復核
根據甲方要求每月對普通住院、“兩特病”異地門(mén)診、急診搶救等醫療費用手工報銷(xiāo)結算單據數量的15%開(kāi)展復核工作（復核名單由甲方提供，月平均30份），并形成手工報銷(xiāo)復核結論及時(shí)提交甲方。以上復核原則上在3個(gè)工作日內完成，如遇特殊情況可適當延期。
6.醫藥學(xué)專(zhuān)業(yè)評審
根據工作開(kāi)展情況和需要，對與定點(diǎn)醫藥機構不能達成共識且醫學(xué)專(zhuān)業(yè)性較強、爭議較大的處方、病歷等組織醫學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行評估審定，做出專(zhuān)業(yè)評審意見(jiàn)提交甲方作為處理依據（在評審過(guò)程中如涉及專(zhuān)家費、評審費由乙方承擔）。
7.派駐專(zhuān)人
乙方派駐2名熟悉醫學(xué)類(lèi)工作人員駐點(diǎn)甲方開(kāi)展日常工作，由甲方管理使用，人員費用由乙方承擔。
8.其他服務(wù)
乙方按照甲方的要求，經(jīng)雙方協(xié)商同意后，完成醫保監管服務(wù)相關(guān)的其他工作。
五、承接標準
******商行政管理部門(mén)核發(fā)的有效營(yíng)業(yè)執照；
2.滿(mǎn)足《中華人民共和國政府采購法》第二十二條規定；
(1)具有獨立承擔民事責任的能力；
(2)具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財務(wù)會(huì )計制度；
(3)具有履行合同所必需的設備和專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力；
(4)有依法繳納稅收和社會(huì )保障資金的良好記錄；
(5)參加此次政府采購活動(dòng)前三年內，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法記錄；
(6)法律、行政法規規定的其他條件。
3.供應商的單位負責人為同一人或者存在直接控股、管理關(guān)系的不同供應商，不得共同參加本次綜合比選活動(dòng)；
4.未被信用中國列入失信被執行人、重大稅收違法案件當事人名單；未被列入政府采購嚴重違法失信行為記錄名單。
六、服務(wù)期限
2026年1月1日至2026年12月31日。
七、購買(mǎi)方式
******人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省政府集中采購目錄及標準（2021年版）的通知》（云政辦函〔2020〕115號）文件規定，集中采購以外且單項或批量金額在60萬(wàn)元（不含）以下的項目，不屬于政府采購范圍，由安寧市醫療保障局按照內控、財務(wù)制度執行。
八、資金支付方式
按照簽訂購買(mǎi)服務(wù)協(xié)議內容支付服務(wù)費用。
九、響應方式
公示期為2025年10月14日到10月20日，凡有意參加者，請于2025年10月20日前報名響應。
聯(lián)系人：張老師聯(lián)系電話(huà)：******
安寧市醫療保障局
2025年10月14日
一、購買(mǎi)主體
單位名稱(chēng)：安寧市醫療保障局。
二、購買(mǎi)主體單位性質(zhì)
行政機關(guān)。
三、預算資金及來(lái)源
預算資金：30萬(wàn)元/每年（大寫(xiě)：叁拾萬(wàn)元整）。從上級能力提升資金中列支，預算單位編碼為377001。
四、項目需求和工作內容
（一）項目需求
******醫院his系統及財務(wù)系統運行的人員,提供支持項目開(kāi)展必需的軟硬件,參與甲方對轄區定點(diǎn)醫藥機構、參保單位、參保人的監督檢查工作。
（二）工作內容
1.稽核數據篩查分析
根據工作開(kāi)展情況和需要，通過(guò)系統對接或批量調取醫保相關(guān)數據，利用審核規則及診療行為分析模型、惡意超量開(kāi)藥模型等大數據分析模型和手段，對醫療保險報銷(xiāo)數據進(jìn)行多維度的綜合分析，揭示醫療保險報銷(xiāo)數據中隱藏的違規行為，對異常費用、異常行為進(jìn)行分類(lèi)和判斷，建立分色預警機制。具體篩查的兩定機構及時(shí)間段由甲方根據實(shí)際情況確定。
所有經(jīng)甲方允許并線(xiàn)下傳輸的數據，按甲方數據管理要求進(jìn)行。
2.定點(diǎn)醫藥機構日常審核
乙方協(xié)助甲方按照上級文件要求開(kāi)展日常審核工作。
（1）對定點(diǎn)醫藥機構上傳的醫療費用按月進(jìn)行全覆蓋智能審核。
（2）按月對定點(diǎn)醫藥機構的處方及病歷進(jìn)行抽審，定點(diǎn)醫療機構住院病歷抽審比例5%，且總量不少于30份（當月病歷少于30份的全部抽?。?；處方根據實(shí)際情況抽審（昆明市醫療保障費用審核管理暫行辦法有變動(dòng)時(shí)，按相關(guān)文件要求執行）。
（3）根據甲方工作安排，配合甲方開(kāi)展每年不少于1次的定點(diǎn)醫藥機構實(shí)地審核工作。
3.定點(diǎn)醫藥機構現場(chǎng)巡查
根據甲方巡查工作方案，乙方協(xié)助甲方對定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展各級醫保部門(mén)安排的巡查檢查工作。
（1）乙方協(xié)助甲方每年對定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行一次全覆蓋巡查。
（2）專(zhuān)項巡查的覆蓋率根據省、市醫保業(yè)務(wù)主管部門(mén)要求開(kāi)展，具體以甲方通知為準。
（3）乙方人員配合甲方按照巡查情況草擬事實(shí)認定書(shū)或整改通知書(shū)等巡查文書(shū)，并由被檢查方簽字確認；巡查結束后乙方應及時(shí)配合甲方整理有關(guān)巡查臺賬（監督檢查通知書(shū)、事實(shí)認定書(shū)、談話(huà)筆錄、處理建議、采集的證據等的電子及紙質(zhì)版資料），并根據事實(shí)情況提出初步處理建議。
4.就醫信息核查
（1）利用乙方異地分支機構、異地調查系統、專(zhuān)業(yè)調查團隊等，每月按異地就醫手工結算人次10%的比例開(kāi)展異地就醫核查工作。核查名單由甲方提供，乙方對異地就醫真實(shí)性、參保人員重復享受待遇等方面進(jìn)行核查，形成異地協(xié)查結論，提交甲方作為處理依據。以上核查原則上在3個(gè)工作日內完成，如遇特殊情況可適當延期。
（2）乙方根據甲方手工結算工作需要，對普通門(mén)診、“兩特病”門(mén)診、急診搶救、普通住院手工報銷(xiāo)結算單據（月平均100份）在7個(gè)工作日內按照費用明細進(jìn)行分類(lèi)，分類(lèi)內容包含：全自費、床位費、甲類(lèi)（藥品、診療、耗材等）、乙類(lèi)藥品、乙類(lèi)診療項目、國家談判藥品、國產(chǎn)耗材（200元以上）、進(jìn)口耗材（200元以上），協(xié)助甲方開(kāi)展手工報銷(xiāo)工作。
（3）乙方根據甲方工作需要，對各類(lèi)結算數據進(jìn)行核對。
5.手工報銷(xiāo)結算復核
根據甲方要求每月對普通住院、“兩特病”異地門(mén)診、急診搶救等醫療費用手工報銷(xiāo)結算單據數量的15%開(kāi)展復核工作（復核名單由甲方提供，月平均30份），并形成手工報銷(xiāo)復核結論及時(shí)提交甲方。以上復核原則上在3個(gè)工作日內完成，如遇特殊情況可適當延期。
6.醫藥學(xué)專(zhuān)業(yè)評審
根據工作開(kāi)展情況和需要，對與定點(diǎn)醫藥機構不能達成共識且醫學(xué)專(zhuān)業(yè)性較強、爭議較大的處方、病歷等組織醫學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行評估審定，做出專(zhuān)業(yè)評審意見(jiàn)提交甲方作為處理依據（在評審過(guò)程中如涉及專(zhuān)家費、評審費由乙方承擔）。
7.派駐專(zhuān)人
乙方派駐2名熟悉醫學(xué)類(lèi)工作人員駐點(diǎn)甲方開(kāi)展日常工作，由甲方管理使用，人員費用由乙方承擔。
8.其他服務(wù)
乙方按照甲方的要求，經(jīng)雙方協(xié)商同意后，完成醫保監管服務(wù)相關(guān)的其他工作。
五、承接標準
******商行政管理部門(mén)核發(fā)的有效營(yíng)業(yè)執照；
2.滿(mǎn)足《中華人民共和國政府采購法》第二十二條規定；
(1)具有獨立承擔民事責任的能力；
(2)具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財務(wù)會(huì )計制度；
(3)具有履行合同所必需的設備和專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力；
(4)有依法繳納稅收和社會(huì )保障資金的良好記錄；
(5)參加此次政府采購活動(dòng)前三年內，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法記錄；
(6)法律、行政法規規定的其他條件。
3.供應商的單位負責人為同一人或者存在直接控股、管理關(guān)系的不同供應商，不得共同參加本次綜合比選活動(dòng)；
4.未被信用中國列入失信被執行人、重大稅收違法案件當事人名單；未被列入政府采購嚴重違法失信行為記錄名單。
六、服務(wù)期限
2026年1月1日至2026年12月31日。
七、購買(mǎi)方式
******人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省政府集中采購目錄及標準（2021年版）的通知》（云政辦函〔2020〕115號）文件規定，集中采購以外且單項或批量金額在60萬(wàn)元（不含）以下的項目，不屬于政府采購范圍，由安寧市醫療保障局按照內控、財務(wù)制度執行。
八、資金支付方式
按照簽訂購買(mǎi)服務(wù)協(xié)議內容支付服務(wù)費用。
九、響應方式
公示期為2025年10月14日到10月20日，凡有意參加者，請于2025年10月20日前報名響應。
聯(lián)系人：張老師聯(lián)系電話(huà)：******
安寧市醫療保障局
2025年10月14日
